उच्च मूल्य वाले स्वास्थ्य कवर वाले पॉलिसीधारकों के अधिकारों की रक्षा करने की आवश्यकता

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जिन लोगों के साथ मैं बातचीत करता हूं, उनमें से जितना अधिक शिक्षित और संपन्न समूह अपनी स्वास्थ्य बीमा आवश्यकताओं के प्रति अत्यधिक जागरूक होता है। इस क्रॉस-सेक्शन के लोगों ने ऐसे दसियों मामलों को देखा और पढ़ा है जहां परिवार दिवालिया हो गए हैं या स्वास्थ्य संबंधी समस्याओं के कारण कर्ज के एक बड़े ढेर के नीचे आ गए हैं। इसलिए, वे खुद को पर्याप्त रूप से कवर करना चाहते हैं। बीमा उद्योग भी इस समूह को शामिल करता है। तक की बीमा राशि की पेशकश से विदेशों में उपचार को कवर करने के लिए 1 करोड़, उच्च नेटवर्थ व्यक्तियों (HNI) के पास चुनने के लिए बहुत कुछ है। हालांकि, ऐसे पॉलिसीधारकों के अधिकारों को बेहतर सुरक्षा की आवश्यकता है।

शिकायत निवारण तंत्र एक अच्छा उदाहरण है। सभी व्यक्तिगत-केंद्रित बीमा पॉलिसियां ​​बीमा लोकपाल को बीमाकर्ता और बीमाधारक के बीच दावा विवादों के लिए निर्णायक के रूप में सूचीबद्ध करती हैं। ऐसी लिस्टिंग बीमा राशि पर ध्यान दिए बिना है। हालांकि वास्तव में, लोकपाल दावों का न्यायनिर्णयन केवल तक ही करता है 30 लाख। इसलिए, यदि दावा राशि इस सीमा से अधिक है, तो पॉलिसीधारक को उपभोक्ता अदालत जैसे अन्य मंचों को देखना होगा। अधिकांश पॉलिसीधारक इस बारीकियों से अवगत नहीं हैं। विवाद की स्थिति में, वे पॉलिसी में निर्धारित नियमों का पालन करने की अधिक संभावना रखते हैं। इससे अंततः निराशा होगी क्योंकि उन्हें एक मंच से दूसरे मंच पर जाना होगा। बीमा लोकपाल की स्थापना एक विशेष मंच के रूप में की गई है, जिसमें बीमा विशिष्ट नियमों और पूर्वोक्तियों की जानकारी होती है। यह पॉलिसीधारकों के लिए तेजी से और अधिक प्रासंगिक परिणामों को सक्षम बनाता है।

ऐसे मंचों से बाहर निकलने पर वादी इस लाभ को खो देते हैं। हालांकि इस फोरम के लिए सीमाएं बढ़ाने का मामला है, कम से कम बीमाकर्ता को यह करना चाहिए कि सभी पॉलिसियों के लिए एक सामान्य टेम्पलेट लागू करने के बजाय पॉलिसी शब्दों में इस बारीकियों का खुलासा करें।

एक अन्य उदाहरण बल्कि मनमाना खंड है, ‘उचित और प्रथागत’, जो बीमाकर्ता को दावों में कटौती करने की अनुमति देता है। अधिकांश पॉलिसियों में यह क्लॉज होता है, जो यह निर्धारित करता है कि पॉलिसीधारक प्रासंगिक भौगोलिक क्षेत्र में प्रचलित शुल्कों के अनुरूप खर्च वहन करते हैं। यह खंड उच्च बीमा राशि वाले पॉलिसीधारकों के लिए प्रतिकूल हो सकता है, जो तृतीयक अस्पतालों में इलाज का विकल्प चुनते हैं। स्पष्ट हितों का टकराव वहीं से शुरू होता है, जो खर्च की तर्कसंगतता का पता लगाता है, और खर्च की प्रतिपूर्ति के लिए उत्तरदायी पक्ष एक ही है, यानी बीमाकर्ता। प्रत्येक बीमाकर्ता ‘उचित और प्रथागत’ की परिभाषा निर्धारित करने के लिए स्वतंत्र है। कुछ बीमाकर्ता नियमित रूप से कटौती के लिए इस खंड को लागू करते हैं। एक विशेष मामले में, एक बीमाकर्ता ने एक दिन में दूसरे डॉक्टर के परामर्श के लिए शुल्क स्वीकार करने से इनकार कर दिया, क्योंकि एक यात्रा प्रथागत है। एक ऐसे देश में, जहां पांच में से एक व्यक्ति का बीमा होता है, एक औसत रोगी का व्यवहार क्रय शक्ति की कमी के कारण होता है। एक व्यक्ति, जिसने खरीदा 50 लाख कवर, एक समान व्यवहार की उम्मीद नहीं की जानी चाहिए। वास्तव में, जिस तरह से एक बीमित व्यक्ति वार्षिक प्रीमियम भुगतान को युक्तिसंगत बनाता है, वह यह विश्वास करना है कि बीमा राशि सर्वोत्तम देखभाल प्राप्त करने के लिए उसके निपटान में होगी। इस पहेली को हल करने का एक तरीका यह है कि इस बारे में अधिक विशिष्ट होना चाहिए कि बीमाकर्ता ‘उचित और प्रथागत’ क्या मानते हैं। बीमाकर्ताओं को गैर-स्वीकार्य शुल्कों की अपनी अनुसूची और प्रथागत प्रथाओं पर एक नियमावली प्रकाशित करनी चाहिए। यह दावे के समय अस्पष्टता से बचने में मदद करेगा और पॉलिसीधारकों को बीमाकर्ता चुनने में मदद करेगा; जिनकी दावा प्रथाएं उनकी जीवन शैली के अनुकूल हैं।

तीसरा उदाहरण महामारी के दौरान पॉलिसीधारकों पर लगाए गए अल्ट्रा वायर्स की स्थिति थी। सभी सामान्य बीमाकर्ता अस्पतालों के कुछ वर्गीकरण के आधार पर कोविड के लिए कमरे के किराए और इलाज के खर्च के लिए एक स्वीकार्य शुल्क को परिभाषित करने के लिए एक साथ आए। यह एकतरफा घोषणा थी और पॉलिसीधारकों या अस्पतालों द्वारा इस पर हस्ताक्षर नहीं किए गए थे। कई अस्पतालों ने इन सीमाओं को स्वीकार करने से इनकार कर दिया और रोगियों से उनके मानदंडों के अनुसार शुल्क लिया। नतीजतन, पॉलिसीधारकों को कटौती का सामना करना पड़ा और उन्हें बीमाकर्ता के साथ बातचीत करने के लिए मजबूर होना पड़ा। कुछ मामलों में, बीमाकर्ताओं ने पुश-बैक और उलट कटौतियों को स्वीकार किया। लेकिन, यह पॉलिसीधारकों के लिए आदर्श अनुभव से कम नहीं था। उद्योग में कई लोगों ने महामारी को एक अप्रत्याशित घटना मानते हुए बीमाकर्ता के लिए व्यवहार्यता सुनिश्चित करने के लिए इसे एक शमन के रूप में उचित ठहराया। बीमाकर्ता अपनी देयता को कम करने और शेयरधारक पूंजी की रक्षा करने में सक्षम थे, लेकिन उनकी सद्भावना और दीर्घकालिक संपत्ति का थोड़ा सा क्षरण हुआ।

हालांकि, हमें पेड़ों के लिए जंगल नहीं छोड़ना चाहिए। बीमा उद्योग अभी भी विकास के प्रारंभिक चरण में है। अभी तक इसका फोकस काफी हद तक पैठ बढ़ाने पर रहा है। महामारी जैसी घटनाएँ उद्योग के अस्तित्व में पहली बार ही हुई हैं। इसे कई कमियों को दूर करने की जरूरत है। नियामक लगातार पॉलिसीधारकों की सुरक्षा के उपाय कर रहा है। बहिष्करण का मानकीकरण एक ऐसा प्रमुख ऐतिहासिक विनियमन था, जिसने बहिष्करण शब्दों में महत्वपूर्ण अस्पष्टताओं को हटा दिया। मुझे उम्मीद है कि उद्योग जल्द ही दावा निपटान को और अधिक पारदर्शी बनाने के लिए कदम उठाएगा।

अजीब तरह से, एचएनआई एक बार के विनाशकारी नुकसान को झेलने का जोखिम उठा सकते हैं। लेकिन, वे यह भी महसूस करते हैं कि नकद की भरपाई नहीं होती है, जैसा कि बीमा राशि एक वर्ष के बाद करती है। उन्हें पता चलता है कि एक बार आपका स्वास्थ्य प्रभावित होने के बाद, फिर से नकदी जमा करना अधिक कठिन हो जाता है और बीमार पड़ने की प्रवृत्ति बढ़ जाती है। समूह को सही वित्तीय व्यवहार के पथ प्रदर्शक के रूप में देखा जाना चाहिए। एक उद्योग के रूप में, हमें अमीरों सहित पॉलिसीधारकों के साथ विश्वास बनाने के लिए बेहतर करना होगा। उनके अधिकारों की रक्षा करना और आश्चर्य से बचना हमारी सर्वोच्च प्राथमिकताओं में से एक होना चाहिए।

अभिषेक बोंडिया SecureNow.in पर प्रमुख अधिकारी और एमडी हैं।

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